PIAST SZCZECIN AKADEMIA SIATKÓWKI

Przygoda z piłką siatkową nie rozpoczyna się na światowych parkietach lecz ma swój początek w wieku szkolnym. Wierzymy, że wśród najmłodszych adeptów siatkówki oraz mini siatkówki kryją się talenty, które w przyszłości będą mogły rozbłysnąć na ligowych boiskach.

KARTA INFORMACYJNA

 

dane osobowe dziecka

 

imię i nazwisko   .......................................................................................wzrost................................

 

data i miejsce urodzenia dziecka………………………………………….........………………………................

 

adres zamieszkania…………………………………………………………….........………………………....…….

 

kod pocztowy .................................................miejscowość……………………………......…………..……..

 

dane osobowe rodzica/opiekuna prawnego

 

imię i nazwisko…………………………………………………….……………………………...........………………

 

adres zamieszkania………………………………………………………………………………..........……………..

 

kod pocztowy…………………………………  miejscowość........................................................................

 

telefon kontaktowy…………………………………………………………………………………..........………….…

 

adres mailowy........................................................................................................................................

 

dane osób upoważnionych do odbioru dziecka z półkolonii (nie wpisywać rodziców)

 

imię i nazwisko……………………………………………………………………………………………...........………

 

seria i numer dowodu osobistego…………………………………………………………………………............…...

 

imię i nazwisko……………………………………………………………………………………...........………………

 

seria i numer dowodu osobistego…………………………………………………………………............……………

 

Zgłaszam udział mojego dziecka w półkoloniach w terminie

 

25.06-29.06    02.7-06.07     09.07-13.07     16.07-20.07       23.07-27.07        30.07-03.08

 

Informacje o stanie zdrowia dziecka

 

Czy dziecko może uczestniczyć we wszystkich zajęcia sportowych?

 

TAK     NIE  

 

W jakich nie może?..................................................................................................................................

 

Czy dziecko jest alergikiem?

 

TAK    NIE 

 

Jeśli tak, to na co jest uczulone?..............................................................................................................

 

Czy dziecko regularnie przyjmuje leki?

 

TAK     NIE   

 

Jeśli tak, to jakie?...................................................................................................................................

 

Czy istnieją jakieś ograniczenia dotyczące przyjmowania posiłków przez dziecko?

 

TAK      NIE   

 

Jeśli tak, to jakie? ……………………………………………………………………………………..........................

 

 Inne uwagi Rodzica / Opiekuna (dotyczące zdrowia/zachowania dziecka)

 

...............................................................................................................................................................

 

...............................................................................................................................................................

 

...............................................................................................................................................................

 

...............................................................................................................................................................

 

................................................................................................................................................................

 

................................................................................................................................................................

 

Stwierdzam, iż podałam/em wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w

zapewnieniu mu właściwej opieki.

 

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych, zawartych w niniejszym formularzu dla potrzeb rekrutacji i organizacji półkolonii organizowanych przez Stowarzyszenie Miejski Klub Sportowy Piast Szczecin, zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1977r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) oraz do wykorzystania wizerunku podopiecznego utrwalonego na zdjęciach lub materiałach wideo podczas uczestnictwa w zajęciach sportowych do celów marketingowych, promocyjnych i informacyjnych przez klub.

   

Data                                                                                                                             Podpis

 

Wspierają nas:

agencja reklamowa w Toruniu varta  varta varta gragon event hiper glazur

ortofach labija

mkb